Contratistas de Medicaid, ¿están traicionando a los pacientes?

Sin seguro a través de su trabajo, José Núñez confió en Medicaid, el programa de salud público que brinda asistencia a 75 millones de estadounidenses de bajos ingresos.

Como la mayoría de las personas en Medicaid, el camionero de Los Ángeles fue asignado a una compañía de seguros privada que coordinaba sus visitas médicas y tratamientos a cambio de recibir una tarifa fija por mes, un acuerdo conocido como atención administrada.

Pero en 2016, cuando la retina de Núñez se dañó por su diabetes, Centene, la mayor aseguradora de Medicaid del país, lo decepcionó. Según una demanda que presentó el hombre de 62 años, después de meses de denegarle tratamiento, retrasos y referencias erróneas, quedó casi ciego de un ojo. Como resultado, perdió su licencia de conducir y el trabajo que le daba de comer a su familia.

"Traicionaron mi confianza", dijo Núñez, sentado en la mesa de su cocina con sus brazos cruzados.

El debate político actual sobre Medicaid se enfoca en poner a trabajar a los pacientes para que puedan obtener los beneficios del gobierno. Sin embargo, algunos expertos dicen que sería mejor para el país hacerse esta pregunta: las compañías de seguros, que ahora reciben cientos de miles de millones de dinero público, ¿están ganándose sus cheques de Medicaid?

Más de dos tercios de los beneficiarios de Medicaid están inscritos en programas de atención administrada, un tipo de acuerdo público-privado que ha crecido rápidamente desde 2014, impulsado por la afluencia de nuevos beneficiarios luego de la puesta en marcha de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA).

Los estados han recurrido con entusiasmo a los servicios de las aseguradoras como una forma de hacer frente a la expansión de Medicaid bajo ACA, que ha sumado 12 millones de personas a la lista de beneficiarios. El 6 de noviembre, los votantes en otros tres estados pueden aprobar medidas que respaldan la expansión. La subcontratación de este programa público se ha convertido en el método preferido para ejecutar Medicaid en 38 estados.

Sin embargo, existe poca evidencia de que estos contratistas mejoren la atención al paciente o ahorren dinero al gobierno. Cuando los auditores, los legisladores y los reguladores se molestan en mirar, muchos concluyen que las aseguradoras de Medicaid no toman en cuenta el dinero gastado, brindar la atención necesaria o acceso a una cantidad suficiente de médicos. La supervisión es muy deficiente y los legisladores en varios estados han hecho sonar alarmas a pesar de que continúan pagando dinero.

"No tenemos planes en marcha para el nivel de escrutinio que necesitan", dijo el doctor Andrew Bindman, ex director de la Agencia federal para la Investigación y Calidad de la Atención Médica y ahora profesor en la Universidad de California-San Francisco. "Este sistema está listo para la obtención de ganancias, y prácticamente no hay penalización por un mal desempeño".

A cambio de sus tarifas fijas, las aseguradoras privadas distribuyen el tratamiento dentro de una red limitada, lo que en teoría permite una atención más juiciosa y económica. Los estados tienen contratos con los planes de salud como una forma de asegurar cierta previsibilidad en sus presupuestos anuales.

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